.판례속보.[대법원 2015. 5. 28. 선고 주요판례]당뇨병 치료목적 수술과 레이저 광응고술 사건
2012다50087 채무부존재확인 (가) 상고기각
◇당뇨망막병증의 치료를 위한 레이저 광응고술이 이 사건 특별질병보장특약상의 당뇨병의 직접 치료를 목적으로 한 수술에 해당하는지 여부(적극)◇
피고는 2003. 7. 11. 원고와 암종합특약, 특정질병보장특약, 수술보장특약을 포함하는 이 사건 보험계약을 체결하였다. 위 특정질병 중 9대질환과 관련하여 이 사건 특정질병보장특약 약관 제9조 제1항 제2호는 ‘9대질환이라 함은 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 만성호흡기질환, 위․십이지장궤양, 갑상선장애, 신부전증으로 분류되는 질병(별표3 ‘9대질환분류표’ 참조)을 말합니다‘라고 규정하고, 제12조는 ’회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금(별표1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다‘라고 규정하면서, 그 제3호에서 ’보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 9대질환으로 진단확정되고, 그 9대질환의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 : 9대질환 수술급여금‘이라고 규정하고 있으며, 별표1에서는 9대질환 수술급여금에 대하여 수술 1회당 300만 원을 지급한다고 규정하고 있다. 한편 이 사건 특정질병보장특약 약관에서는 수술에 대한 정의를 따로 두고 있지 않다. 이 사건 특정질병보장특약 약관의 별표3 ‘9대질환분류표’에는 ‘약관 제9조에 규정하는 9대질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 다만 제5차 개정후 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다’라고 기재되어 있고, 그 질병 중 당뇨병에 관하여는 분류표에 ‘대상이 되는 질병’은 ‘당뇨병’, ‘분류번호’는 ‘E10~E14’로 기재되어 있다. 한편 이 사건 특정질병보장특약 약관 별표3에 기재된 9대질병 중 당뇨병뿐만 아니라 심장질환, 뇌혈관질환, 고혈압, 간질환, 갑상선 장애, 신부전증 등 7개 질병은 ‘대상이 되는 질병’ 및 ‘분류번호’의 표기가 한국표준질병사인분류에서의 해당 ‘항목군’의 표기와 일치한다. 한국표준질병사인분류는 장, 항목군, 3단위분류, 4단위분류, 5단위분류의 단계적 분류체계로 구성되고, ‘항목군’은 3단위분류 중에서 동질성이 있는 항목들끼리 묶어놓은 것이며, 4단위분류는 3단위분류가 단일 질환인 경우 상이한 해부학적 부위나 다양한 요인을 구분하고자 할 때 또는 3단위분류가 병태(病態)군인 경우 개별질환을 구분하고자 할 때 사용된다. 당뇨병은 한국표준질병사인분류(제4차) 3단위분류에서 E10(인슐린의존 당뇨병), E11(인슐인-비의존 당뇨병), E12(영양실조-관련 당뇨병), E13(기타 명시된 당뇨병), E14(상세불명의 당뇨병)로 분류되고, 4단위분류에서는 눈합병증을 동반한 당뇨병은 E10.3, E11.3, E12.3, E13.3, E14.3으로 분류되며 눈합병증으로 당뇨망막병증이 기재되어 있다. 예컨대 당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 당뇨병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-150호, 2011. 1. 1. 시행) 5단위 분류에서는 E10.32, E11.32, E12.32, E13.32, E14.32로 분류된다.
한국표준질병사인분류의 단계적 분류체계 및 이 사건 특정질병보장특약 약관 별표3의 기재내용을 고려할 때 이 사건 특정질병보장특약의 보장대상인 같은 약관 별표3의 ‘9대질병 중 당뇨병’에는 한국표준질병사인분류의 ‘당뇨병(Diabetes mellitus)(E10-E14)’이라는 항목군에 속하는 세분류 단위에 기재된 질병도 포함된다고 보아야 할 것이다. 그리고 당뇨망막병증은 한국표준질병사인분류 ‘당뇨병(Diabetes mellitus)(E10-E14)’ 항목군의 4단위, 5단위분류에 기재되어 있고, 피고는 당뇨망막병증의 치료를 직접적인 목적으로 레이저 광응고술을 받은 것이 분명하며, 이 사건 특정질병보장특약 약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지 않고 레이저 광응고술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있으므로, 피고가 받은 레이저 광응고술은 이 사건 특정질병보장특약의 약관 제12조 제3호에서 규정한 ‘9대질환의 치료를 직접목적으로 받은 수술’에 해당한다고 봄이 상당하다.
☞ 피고는 원고와 암종합특약, 특정질병보장특약, 수술보장특약을 포함하는 이 사건 보험계약을 체결한 다음 당뇨병으로 진단받았고, 당뇨망막병증 등에 대하여 레이저 광응고술을 받았으며, 원고로부터 이 사건 특정질병보장특약 약관에 따라 9대질환 수술급여금으로 19회에 걸쳐 합계 5,700만 원을 지급받았는데, 원고는 피고가 받은 당뇨망막병증에 대한 레이저 광응고술이 이 사건 특정질병보장특약에서 말하는 9대질환의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받은 것으로 볼 수 없다는 이유로 피고의 추가 보험금 청구를 거부하고 피고를 상대로 이 사건 채무부존재확인 소송을 제기한 사안에서, 레이저 광응고술이 9대질환의 치료를 직접목적으로 하는 수술이고 이 사건 특정질병보장특약의 9대질환 수술급여금 지급대상에 해당한다는 취지의 원심 판단은 결론이 정당하다고 한 사례임
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