국민건강보험법상 요양급여청구권의 요건 및 동액 상당의 부당이득금반환청구 또는 요양비지급청구가 가능한지 여부가 문제된 사건[대법원 2018. 11. 15. 선고 중요판결]
2016다258209 부당이득금반환 (가) 상고기각
[국민건강보험법상 요양급여청구권의 요건 및 동액 상당의 부당이득금반환청구 또는 요양비지급청구가 가능한지 여부가 문제된 사건]
◇국민건강보험보험법에 따른 요양급여 신청을 하지 않고 치료를 받았다가, 나중에 국민건강보험공단을 상대로 당초 건강보험으로 치료받았더라면 공단이 부담하였을 요양급여비용 상당을 부당이득금반환청구 또는 국민건강보험법 제49조 제1항 요양비지급청구로써 구할 수 있는지 여부(소극)◇
국민건강보험제도는 보험가입자가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 국민에게 발생하는 질병ㆍ부상 등 사회적 위험을 보험방식으로 대처하는 사회보험제도이다(사회보장기본법 제3조 제2호). 따라서 국민건강보험수급권의 구체적 내용인 수급요건, 수급권자의 범위, 급여금액 등은 법률에 따라 구체적으로 형성ㆍ확정된다.
요양급여 절차, 구상 등 관계에 관하여 다른 사회보장제도 규정들과 달리 규정하고 있는 국민건강보험법 등의 규정 체계와 내용에 비추어 보면, 국민건강보험으로 요양급여를 받고자 하는 가입자 등은 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등으로 요양급여를 신청해야 하고, 가입자 등이 자동차보험에 의하여 치료를 받는 등 국민건강보험보험법 등에 따른 요양급여 신청을 하지 않고 치료를 받은 경우에는 국민건강보험공단이 가입자 등에게 어떠한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없다고 보아야 한다. 그러한 경우에는 설령 가입자 등이 처음부터 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하여 치료를 받았더라면 요양기관이 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 수 있었다고 하더라도, 그러한 사정만으로 국민건강보험공단이 요양급여비용을 부당이득으로 반환하여야 한다고 볼 수도 없다.
☞ 원고가 자동차보험에 의해 치료를 받았다가 자동차보험회사에 치료비 등 상당의 보험금을 반환한 후, 피고 공단을 상대로 “피고 공단은 원고가 당초 건강보험에 의해 치료받았더라면 피고 공단이 부담하였을 요양급여비용을 면하였으므로 요양급여비용을 부당이득으로 반환하거나, 국민건강보험법 제49조 제1항에 따라 요양급여비용에 해당하는 요양비를 지급할 의무가 있다.”라며 그 지급을 구하는 사안에서, 원고가 국민건강보험법에서 정한 절차와 방법에 따라 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등으로 요양급여를 신청한 바 없어, 국민건강보험공단은 원고에게 어떠한 요양급여를 해 주어야 할 의무가 없고 따라서 요양급여비용 상당액을 부당이득 하였다고 볼 수도 없으며, 국민건강보험법 제49조 제1항에서 정한 요양비지급청구 요건을 갖추었다고 볼 수도 없다는 이유로, 같은 취지에서 원고의 청구를 모두 배척한 원심판단에 국민건강보험법의 요양급여와 요양비에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다고 판단한 사례
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