고액암진단보험금의 지급의무 유무를 다투는 사건[대법원 2020. 10. 15. 선고 중요판결]
2020다234538(본소), 234545(반소) 채무부존재확인(본소), 보험금(반소) (바) 파기환송
[고액암진단보험금의 지급의무 유무를 다투는 사건]
◇1. 암의 진단확정이 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의한 진단확정이어야 한다는 이 사건 보험약관 제3조 제7항이 고액암의 경우에 적용되는지 여부(적극), 2. 임상의사에 의한 암 진단확정이 이 사건 보험약관 제3조 제7항의 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정이 되기 위한 요건◇
1. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 등 참조).
이 사건 보험약관의 내용, 체계 및 기타피부암과 갑상선암을 제외한 나머지 암에 대해서는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정을 요구하면서 그보다 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암의 경우에는 그러한 진단확정을 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 다른 특별한 사정이 없는 한 이 사건 보험약관 제3조 제7항의 ‘암’은 한국표준질병사인분류의 기본분류에서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(기타피부암 및 갑상선암 제외)을 의미하는 것으로 해석함이 상당하고, 그러한 질병 중 백혈병, 뇌암, 골수암에서 정한 질병에 해당하는 ‘고액암’이 제외된다고 볼 수 없으므로, 약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야 고액암진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있을 것이다. 따라서 이 사건 보험약관 제3조 제7항은 고액암의 경우에도 적용된다.
2. 앞서 본 바와 같이 암, 고액암의 진단확정은 모두 이 사건 보험약관 제3조 제7항에 의하여 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정일 것을 필요로 한다. 다만, 여기에는 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정 뿐만 아니라, 환자를 직접 대하여 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함하는 것으로 봄이 상당하다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975 판결, 대법원 2018. 10. 12. 선고 2017다268616 판결 등 참조). 그러나 나아가 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사결과 없이, 또는 병리검사결과와 다르게 진단을 하는 것은 앞서 본 보험약관 제3조 제7항의 해석에 비추어 포함되지 않는다.
☞ 원심은 암진단보험금의 지급사유가 되는 ‘암의 진단확정’은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의한 진단확정이어야 한다고 규정한 이 사건 보험약관 제3조 제7항이 고액암의 경우에는 적용되지 않는다고 보아, 망인이 임상의로부터 고액암에 해당하는 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 진단확정을 받은 것 역시 고액암진단보험금의 지급사유가 된다고 판단하였는데, 대법원은 이 사건 보험약관 제3조 제7항은 고액암의 경우에도 적용되고, 나아가 보험약관 제3조 제7항은 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정 뿐만 아니라, 환자를 직접 대하여 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함하는 것으로 봄이 상당하나 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사결과 없이, 또는 병리검사결과와 다르게 진단을 하는 것은 포함되지 않는다고 보아, 이와 달리 판단한 원심을 보험약관의 해석 등에 관한 법리오해를 이유로 파기환송한 사안임
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